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訪問看護ステーション用 小児慢性特定疾病医療費支給制度について | 函館市

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Academic year: 2018

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指 定 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 機 関 辞 退 届 指 定 訪 問 看 護 事 業 者

名 称

訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン

所 在 地

電 話 番 号

住 所

指 定 訪 問 看護 事業者

氏 名 ま た

名 称

辞 退 理 由

上 記 理 由 に よ り , 指 定 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 機 関 指 定 に い 辞 退 し た く , 児 童 福 祉 法 昭 和 法 律 第 号 第 9 条 規 定 に 基 き 届 け 出 ま す 。

成 月 日

開 設 者

氏 名 ま た 名 称 印

函 館 市 長 様

(2)

裏 面

役 員 氏 名 お よ び 職 名

氏 名 職 名

参照

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